Skip to:

Prof. zw. dr hab. med. Elżbieta Gajewska
Kierownik Kliniki Neonatologii
Akademii Medycznej we Wrocławiu

NEONATUS-NOWONARODZONY
TO TEN, KTÓRY JEST NAJWSPANIALSZYM DAREM NA TYM ŚWIECIE,
TO TEN, KTÓRY SWOJE LOSY ZŁOZYŁ W NASZE RĘCE

Pierwsze minuty i godziny po narodzeniu stanowią okres decydujący o jakości zdrowia, późniejszego rozwoju i życia człowieka. Neonatologia ma za zadanie w sposób optymalny przeprowadzać przez niego dzieci, szczególnie te najsłabsze.

Wyodrębnienie neonatologii z pediatrii jest wynikiem postępu w badaniach nad początkowym okresem życia ( dokonanego w latach pięćdziesiątych) i tłumaczy się specyfiką fizjologii i patologii okresu adaptacyjnego - pierwszego miesiąca życia, który jest obarczony największą śmiertelnością. By stawić czoła problemom tego okresu nieodzowne było oparcie się na nowoczesnej fizjologii, patologii, biochemii, mikrobiologii, a zwłaszcza anestezjologii i intensywnej terapii.

Trudno jest opisać wielkie odkrycia, tzw. kamienie milowe na drodze rozwoju określonej dziedziny bez wspomnienia choćby o wcześniejszych zdarzeniach, które ich powstanie umożliwiły.

Niegdyś wysoka umieralność dzieci była wyrównana rozrodczością. Już w dziełach klasyków
( Hipokrates, Galen, Soranos) znajdują się wskazówki o karmieniu i pielęgnacji noworodków oraz ich chorobach i leczeniu.

Już wtedy doceniano karmienie piersią własnego dziecka, jako czynnik wzmacniający więź uczuciowa między matką a noworodkiem.

W średniowieczu wiedzę medyczna o problemach zdrowotnych i wychowaniu dzieci czerpano z kalendarzy i herbarzy. Na terenie Śląska wstawiła się w XII wieku św. Zdzisława z rodu Przemyślidów, córka Sybilli, która stosowała nowoczesne jak na te czasy metody leczenia, łączenie z masażem zewnętrznym serca. Pierwsza wprowadziła kąpiele naprzemienne jako zabieg cucący dzieci urodzone w martwicy, dzięki czemu przypisano jej moc wskrzeszania zmarłych.

Wiek XIX wraz z odkryciami z dziedziny anatomii, mikrobiologii, patofizjologii i chemii wniósł podwaliny do rozwoju współczesnej medycyny. Był on też czasem przełomowym dla pediatrii, w którym starano się dowieść, że dziecko to nie miniatura dorosłego w tamtych czasach można było dostrzec również zainteresowanie problemami wcześniactwa i zapoczątkowanie opieki uwzględniającej potrzeby niedonoszonych dzieci.

Na początku ubiegłego stulecia w Stanach zjednoczonych Ameryki zaczęły powstać oddziały specjalizujące się w opiece nad wcześniakami. Pierwszy tego typu oddział założyli w Chiacago Julius Hess i Evelyn Lundeen. Obowiązywała w nim organizacja w myśl zasady minimal handling, sformuowanej przez doktora Kerleya w 1920 roku. Oznaczało to zapewnienie leczonym noworodkom spokoju, komfortu cielnego, delikatnej i troskliwej opieki z ograniczeniem zabiegów wykonywanych przy dzieciach do niezbędnego minimum. Wielu lekarzy uważało, że najważniejszą sprawą dla noworodka jest zachowanie jego więzi psychicznej z matką.

Postępem w opiece nad noworodkiem w tym czasie było także rozpoczęcie w USA szkolenia pielęgniarek noworodkowych.

W Polsce przedwojennej pierwsze kroki w dziedzinie opieki nad noworodkiem poczyniła dr Marta Erlich. Kierowała ona pierwszym w kraju Oddziałem Noworodków, który powstał w 1925 roku przy Klinice Położniczo-Ginekologicznej profesora A. Czyżewicza w Warszawie. Należy wspomnieć, że oddziały noworodkowe, na czele których stanął pediatra jako ordynator, powołane zostały w sposób zinstytucjonalizowany Instrukcja Ministerstwa Zdrowia dopiero 9.10.1958 roku.

W tym czasie na świecie szczególnie w Stanach zjednoczonych wiedza o noworodku rozwinęła się bardzo szybko. W Stanach Zjednoczonych po zgonie dziecka prezydenta USA Roosvelta zaczęto intensywnie inwestować ogromne środki pieniężne w szpitale położnicze a szczególnie w oddziały noworodkowe. Sprzyjało to szybkiemu rozwojowi opieki nad noworodkiem, zwalczaniu zakażeń i chorób charakterystycznych dla tego okresu życia dziecka- szczególnie niewydolności oddechowej. W pierwszej połowie XX wieku badania prof. Avery przyczyniły się do poznania etiopatogenezy najcięższego schorzenia powodującego zgony wcześniaków czyli Zespołu zaburzeń w Oddychaniu. W tym czasie zastosowano także Surfaktant , substancję odpowiedzialną za prawidłowe funkcjonowanie płuc wcześniaków. Następne osiągnięcia to organizacja oddziałów intensywnej opieki nad noworodkiem. Okazało się bowiem, że zabiegi ratujące życie jak reanimacja i resuscytacja a także intensywne leczenie przy pomocy respiratorów są czynnikami pozwalającymi na utrzymanie przy życiu noworodków. Donoszonych ale przede wszystkim wczesniaków. Spowodowało to gwałtowne obniżenie wskaźnika zachorowalności i umieralności noworodków na świecie.

W Polsce już w latach 60-tych powstały pierwsze samodzielne oddziały noworodkowe, w których podjęto organizację specjalnej opieki szczególnie nad noworodkami przedwcześnie urodzonymi. Zaczęto również wprowadzać zasady reżimu epidemiologicznego, ponieważ w tym okresie czasu zakażenia szpitalne w oddziałach noworodkowych były często przyczyną wysokiego odsetka zgonów. Umierały także wcześniaki z powodu niewydolności oddechowej. Wczesna umieralność niemowląt ( do 28 dnia życia ), w której aż 2/3 stanowi umieralność poporodowa do 7 dnia życia, wynosiła przeszło 30%.

Przełomem w opiece nad noworodkami w Polsce były lata 70-te i 80-te.

Nie sposób w krótkim moim wystąpieniu przedstawić dokładnie wszystkie czynniki, które miały zdecydowany wpływ na intensywny rozwój opieki nad noworodkiem w Polsce. Pragnęłabym jednak wymienić te najważniejsze:

Działalność Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
Działalność Członków Zarządu Ogólnopolskiej Sekcji Neonatologii Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego.
Zaangażowanie i działalność Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej
Działalność Fundacji: Krajowej Funduszu na Rzecz Dzieci oraz Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy.

Ad. 1.

Dzięki działalności Instytutu Matki i Dziecka oaz ogromnej życzliwości. konsultantów krajowych ds. pediatrii Pani prof. Krystyny Bożkowej, oraz Pana prof. Zdzisława Rondzo dokonał się w Polsce ogromny postęp w rozwoju opieki nad noworodkiem i dotyczył:

Organizacji oddziałów noworodkowych w systemie matka-dziecko
Karmienia naturalnego
Reżimu epidemiologicznego
Wprowadzenia badań przesiewowych u noworodków
Organizacji poradni "D", w których objęte opieką były przede wszystkim noworodki.
Organizacja oddziałów intensywnej opieki dla noworodków w oddziałach pediatrycznych oraz położniczych.
Organizacji transportu noworodków " na siebie"
Stworzenia bazy szkoleniowej.
Powołanie 2 neonatologów zastępców Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii doc. Ireny Twarowskiej i doc. Elżbiety Gajewskiej.

Ad. 2

Działalność Zarządu Sekcji Neonatologii Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego

W 1969 roki powołana została Sekcja Neonatologii, której pierwsza przewodniczącą została prof. Irena Twarowska z Poznania, następnie przez 17 lat miałam zaszczyt jej przewodniczyć.

Głównym celem działalności Sekcji, była organizacja sympozjów i zjazdów naukowych, ale życie narzuciło członkom Sekcji jeszcze jedną rolę, administracyjnie wtedy nie zatwierdzona: Zarząd Ogólnopolskiej Sekcji Neonatologii współpracował bowiem z władzami administracyjnymi Służby Zdrowia w organizacji oddziałów neonatologicznych, organizował szkolenia dla pediatrów, ginekologów i lekarzy innych specjalności oraz nadzorował prawidłowość pracy personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.

W 1988 roku dzięki naszym usilnym działaniom powołana została specjalizacja II stopnia z zakresu neonatologii. Członkowie Zarządu organizowali egzaminy weryfikacyjne dla 400 neonatologów - uczestniczyłam we wszystkich. Był to następny przełom w neonatologii, ponieważ wszyscy zdający po egzaminie objęli stanowiska ordynatorów oddziałów noworodkowych. Do dnia dzisiejszego egzamin specjalizacyjny zdało następnych prawie 800 pediatrów. To zielone światło dla lekarzy chcących opiekować się najmniejszym dzieckiem, zaowocowało natychmiastową poprawa opieki, która wyraziła się obniżeniu wskaźnika zachorowalności i umieralności noworodków. Wielkim sukcesem było także powołanie Samodzielnego Nadzoru Krajowego ds. Neonatologii, którego zostałam pierwsza przewodniczącą. Opracowanie przeze mnie wraz z zespołem

" Wytyczne Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neonatologii" stały się postawą działalności oddziałów noworodkowych. W 1985 roku został oficjalnie powołany przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej Program Trójstopniowej Opieki Perinatalnej, którego koordynatorem został prof. Janusz Gadzionwski z Poznania. Już 1981 roku miałam możność zapoznania się z tym systemem w Kanadzie, gdzie została delegowana przez Ministra Zdrowie i Opieki Społecznej wraz z grupą wiodących położników. Po powrocie z Kanady przedstawiłam Panu Ministrowi Zdrowia propozycję działania tego systemu w Polsce. Został on zaakceptowany i wydany przez Ministra Zdrowia z zaleceniem wdrożenia, ale niestety bez nakładów finansowych. Dopiero program wydany w 1985 zaczął być finansowany przez Ministra Zdrowia.

Chociaż dotacje na ten cel nie były wysokie, to efekt tej działalności był widoczny. Bardzo ważnym elementem tego programu było zorganizowanie tzw. transportu " na siebie".

Przyczyniła się do tego w znacznej mierze Fundacja Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Doskonale pamiętam pierwsze zmagania Pana Jurka Owsiaka, który pragnął natychmiast organizować i podnieść poziom opieki w oddziałach noworodkowych. Ta pomoc trwa do dzisiaj. W żadnym kraju na świecie nie zorganizowano dotychczas badań przesiewowych narządy wzroku i słuchu, które by objęły całą populację rodzących się dzieci. Tego dokonała Orkiestra.

A teraz udało mi się namówić Pana Jurka i całą Fundację do rozpoczęcia nowej zupełnie niebywałej akcji - zakupu specjalnych respiratorów ratujących nie tylko życie noworodków ale chroniących także noworodka przed powikłaniami. W podsumowaniu mogę wiec stwierdzić, że ta ogromna praca, która wymagała zaangażowania wielu osób i urzędów doprowadziła do znakomitych wyników. Organizacja opieki nad polskim noworodkiem do 2000 roku nie odbiegała bowiem od standardów światowych. Fakt ten pozwolił na uznanie za żywo urodzonego noworodka dziecko mające zaledwie 500g i 22 tygodni życia płodowego. Wczesna umieralność niemowląt 2000 roku wynosiła nie 30% ale około 8%.

Niestety, od 2000 roku czyli od rozpoczęcia restrukturyzacji Służby Zdrowia organizowana z takim trudem i przez wiele lat opieka na noworodkiem w Polsce zaczyna sukcesywnie ulegać destrukcji.

Ponieważ znam ten problem dogłębnie, spróbuję wymienić najistotniejsze przyczyny tego stanu zagrożenia.

Nie są respektowane wytyczne Konsultanta Krajowego ds. Neonatologii akceptowane przez Ministra Zdrowie i Opieki Społecznej. W wyniku braku ustawy dotyczącej tego zarządzenia Dyrektorzy Szpitali, którzy mają problemy finansowe, łączą oddziały noworodkowe z położniczymi lub pediatrycznymi. Doprowadza to do zwolnień wykwalifikowanych neonatologów i personelu pielęgniarskiego.
W ramach restrukturyzacji łączą się apteki szpitalne i laboratoria co natychmiast utrudnia diagnozę i postępowanie lecznicze.
Likwidowane są zorganizowane z ogromnym trudem oddziały intensywnej opieki neonatologicznej w oddziałach noworodkowych ( są źle finansowane). Całe lata pracowaliśmy nad tym, aby neonatolodzy opiekowali się najciężej chorym i najmniejszym noworodkiem. Wykształcenie takiego neonatologa trwa bowiem co najmniej 10 lat.
Uzyskanie specjalizacji przez neonatologa tzw. " nowym trybem" jest prawie niedostępne. Ustawa o specjalizacji powinna doczekać się szybkich i korzystnych zmian. Noworodek musi w osobie neonatologa mieć oparcie nawet jeszcze przed urodzeniem.
Zupełnie nie zrozumiałe są dla mnie "limity" przyjęć ciężko chorych noworodków. W moim szpitalu np. wolno do Oddziału Patologii przyjąć tylko 19-ro dzieci. A co z dwudziestym, jeżeli nie ma nigdzie miejsca? Oczywiście przyjmuję, ale muszę się tłumaczyć nie tylko z tego, ale także z tego, że chory pozostał 2 dni dłużej bo nagle stan jego uległ pogorszeniu lub po prostu bałam się go wypisać do domu.
Likwiduję się oddziały noworodkowe, a w innych oddziałach matka wcześniaka musi być wypisana w 3 dobie. Nie pomaga jej rozpacz i błagania. Jest zdrowa. Cóż z tego, że chce karmić i patrzeć na swoje dziecko jak nie ma pieniędzy. Bo musie niestety zapłacić za swój pobyt. Może właśnie w tym miejscu należy pomyśleć o restrukturyzacji. Jak to zrobić żeby każde ciężko chore dziecko mogło przebywać ze swoja matka. To już wymyślił sam Hipokrates o czym wspominałam na początku wypowiedzi.

Czy możemy coś zrobić? Czy możemy przeciwstawić się tej trudnej sytuacji? Oczywiście tak.

Po pierwsze: należy natychmiast znaleźć środki na przywrócenie systemu trójstopniowej opieki.

Po drugie: prosić Pana Ministra Zdrowia o " obwarowanie" działalności opieki nad noworodkiem ustawami ale przede wszystkim o wydanie ustawy dotyczącej "wytycznych konsultanta krajowego w dziedzinie neonatologii", w których jak już podkreśliłam zawarte są wytyczne dotyczące prawidłowej organizacji opieki nad noworodkami donoszonymi i niedonoszonymi oraz standardy postępowania.

Polskie Towarzystwo Neonatologiczne jest gotowe przedstawić Panu Ministrowi plan działania. Ja chętnie się przyłączę.

Szybki postęp naukowy na polu diagnostyki prenatalnej, położnictwa i neonatologii na świecie umożliwił wczesne rozpoznawanie ciężkich wad wrodzonych i chorób dziedzicznych oraz wzrost przeżywalności bardzo nie dojrzałych dzieci.

Byłabym bardzo szczęśliwa gdyby dzisiejsze spotkanie pomogło nam w stworzeniu takiej opieki nad polskim noworodkiem.